Θυρεοειδής αδένας

Ο Θυρεοειδής Αδένας βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου κάτω από το “Μήλο του Αδάμ”. Έλαβε το όνομά του από την αρχαία Ελληνική λέξη Θυρεός που σημαίνει Ασπίδα (οι αρχαίοι θεωρούσαν ότι βρίσκεται εκεί για την προστασία του λάρυγγα). Είναι σημαντικός καθώς παράγει ορμόνες που ρυθμίζουν το μεταβολισμό.

Εμβρυολογικά αναπτύσσεται στην βάση της γλώσσας και κατεβαίνει κατά την διάρκεια της κύησης στην τελική του θέση στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου. Αποτελείται από 2 λοβούς, τον αριστερό και το δεξιό οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και μικρή διόγκωση στη μεσότητα που αφορά τον πυραμοειδή λοβό (υπόλειμμα της εμβρυϊκής ζωής).

Το παρέγχυμα του θυρεοειδούς χωρίζεται με ινώδη χιτώνα σε λόβια καθένα από τα οποία αποτελείται από πολυάριθμες λειτουργικές μονάδες γνωστές ως θυλάκια. Κάθε θυλάκιο καλύπτεται από κυβοειδή θυλακιώδη κύτταρα και είναι γεμάτο με κολλοειδές που περιέχει θυρεοσφαιρίνη. Ο θυρεοειδής είναι ιδιαίτερα αγγειοβριθές όργανο και έχει ένα ευρύ δίκτυο από τριχοειδή και αρτηρίες το οποίο περιβάλλει και τροφοδοτεί τα θυλάκια. Κάθε θυλάκιο περιβάλλεται από βασική μεμβράνη, ανάμεσα στις οποίες βρίσκονται τα παραθυλακιώδη κύτταρα που περιέχουν καλσιτονίνη (εκκριτικά κύτταρα C), ορμόνη που παίζει καθοριστικό ρόλο στη ρύθμιση του ασβεστίου στο αίμα. Η αύξηση της τιμής της συνδέεται με το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς.

Οι ορμόνες του θυρεοειδούς Τ3 (τρι-ιωδοθυρονίνη) και Τ4 (θυροξίνη) συντίθενται μέσα στον αδένα. Παράγεται περισσότερη Τ4 από ότι Τ3, αλλά η Τ4 μετατρέπεται σε κάποιους περιφερικούς ιστούς (όπως το ήπαρ, ο νεφρός και οι μύες) στην πιο δραστήρια Τ3 με αποϊωδίωση. Η σύνθεση αυτών περιλαμβάνει την συμπύκνωση του ιωδίου από τα θυλακιώδη κύτταρα χρησιμοποιώντας μία Na+-K+-ATPαση αντλία. Όταν το ιώδιο βρεθεί μέσα στα κύτταρα οξειδώνεται γρήγορα σε μία πιο δραστήρια μορφή. Αυτή στη συνέχεια ενώνεται με αμινοξέα τυροσίνης για να σχηματίσει την θυρεοσφαιρίνη. Πρίν την έκκριση της θυρεοσφαιρίνης μέσα στο κολλοειδές υφίσταται αντίδραση σύζευξης (coupling) για να σχηματίσει Τ3 ή Τ4, η οποία παραμένει προσκολλημένη στην πρωτεΐνη. Όταν διεγείρονται τα θυλακιώδη κύτταρα από την θυρεοτροπίνη (thyroid stimulating hormone ή TSH) που παράγεται από την υπόφυση, το κολλοειδές απορροφάται από τα κύτταρα με ενδοκύττωση όπου τα ένζυμα διασπούν την θυρεοσφαιρίνη και απελευθερώνουν τις ιωδιωμένες μονάδες. Ο έλεγχος της απελευθέρωσης της TSH ρυθμίζεται από μία άλλη ορμόνη που ονομάζεται θυρεοτροπίνο-εκλυτική ορμόνη (thyrotrophin releasing hormone, TRH) η οποία συντίθεται και εκκρίνεται από τον υποθάλαμο. Ο έλεγχος ολόκληρου του συστήματος γίνεται δια μέσου ενός αρνητικού τροφοδοτικού μηχανισμού με δράση της Τ3 και της Τ4 στην υπόφυση και τον υποθάλαμο για να αποτρέψουν ή να περιορίσουν την απελευθέρωση της TSH και της TRH αντιστοίχως.

Όταν η Τ3 και η Τ4 ελευθερώνονται στην κυκλοφορία, ενώνονται με πρωτεΐνες του πλάσματος, κυρίως την θυροδεσμευτική σφαιρίνη (thyroxine-binding globulin, TBG). Λιγότερο από το 1% αυτών των ιωδοθυρονινών είναι ελεύθερες στην κυκλοφορία – και αυτές αποτελούν τις δραστικές μορφές. Οι δράση των Τ3 και Τ4 στην περιφέρεια συμπεριλαμβάνει την αύξηστη του βασικού μεταβολισμού των περισσοτέρων κυττάρων του ανθρωπίνου σώματος, αυξάνοντας την λιπόλυση και τον μεταβολισμό των υδατανθράκων, ενδυναμώνοντας την επίδραση των κατεχολαμινών στην καρδιά και το κεντρικό νευρικό σύστημα και την αύξηση του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, ιδιαίτερα την διάσπαση. Από αυτήν την λίστα είναι σαφές ότι οποιαδήποτε διαταραχή της ισορροπίας των ορμονών του θυρεοειδή όπως σε υπερ- ή υπό-θυρεοειδισμό θα υπάρξουν δραστικές αλλαγές στο σώμα.

Είναι δύσκολο να αντιληφθεί κανείς εύκολα κάποια ανωμαλία του θυρεοειδούς καθώς η συμπτωματολογία είναι ευρεία. Οι γυναίκες επηρεάζονται συνηθέστερα (εύκολα μπορεί να συγχιστεί με συμπτώματα εμμηνόπαυσης). Σαν παράδειγμα, απώλεια μαλλιών μπορεί να υπάρχει και στις δύο περιπτώσεις, κατασταση που αναστρέφεται μετά τη ρύθμιση του αδένα.

Βρογχοκήλη ονομάζουμε τη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Αυτό μπορεί να φανεί σαν διόγκωση του λαιμού. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα υποθυρεοειδισμού, υπερθυρεοειδισμού ή όζων του αδένα.

Ασθενείς με υποθυρεοειδισμό μπορεί να παρουσιάσουν κατάθλιψη, εύκολη κόπωση, καταβολή, κακή διάθεση, αύξηση σωματικού βάρους, δυσκοιλιότητα, ξηροδερμία, εύθρυπτα νύχια, διαταραχές του κύκλου, αιμμωδίες των δακτύλων, δυσανεξία στο κρύο,

Ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό μπορεί να παρουσιάσουν αϋπνία, άγχος, νευρικότητα, υπερδιέγερση, εφιδρώσεις, απώλεια σωματικού βάρους, διαταραχές της όρασης, διάρροιες, διαταραχές του κύκλου, τρόμο των χειρών, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στη ζέστη

Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού μπορεί να παρουσιαστούν καθώς οι ορμόνες που παράγονται από το θυρεοειδή μπορεί να επηρεάσουν οποιοδήποτε όργανο του σώματος όπως και την καρδιά. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει χαμηλό ρυθμό ενώ ο υπερθυρεοειδισμός αύξησή του. Αυξημένες τιμές ορμονών μπορεί επίσης να προκαλέσουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης και αίσθημα παλμών.

Πότε πρέπει να κάνω έλεγχο του θυρεοειδούς

Έλεγχος του θυρεοειδούς συστήνεται ήδη από μικρές ηλικίες, ειδικά σε περίπτωση οικογενειακού ιστορικού θυρεοειδοπάθειας ή σχετικής συμπτωματολογίας. Αμφότερες οι καταστάσεις υπο και υπερθυρεοειδισμού είναι συνήθεις σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών.

Εξετάζοντας ακόμη και μόνοι μας το λαιμό στην περιοχή κάτω από το Μήλο του Αδάμ κατά την κατάποση μπορεί να παρατηρήσουμε κάποια διόγκωση που να αφορά το θυρεοειδή. Το υπερηχογράφημα αποτελεί γρήγορη, ανώδυνη και ασφαλή εξέταση στην οποία είναι σωστό να υποβληθεί ο καθένας στα πλαίσια απλού check up, από μικρή κιόλας ηλικία.

Διάγνωση διαταραχών του θυρεοειδούς

Ο αιματολογικός έλεγχος μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη διάγνωση νόσων του θυρεοειδούς. Η TSH (θυρεοτρόπος ορμόνη) ελέγχει τη δραστηριότητα του αδένα. Εαν είναι υψηλή, ο αδένας υπολειτουργεί (υποθυρεοειδισμός), ενώ εαν είναι χαμηλή ο αδένας υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός). Απεικονιστικός έλεγχος, άλλες αιματολογικές εξετάσεις ή και παρακέντηση με λήψη κυττάρων μπορεί να κριθούν αναγκαία.

Υπερ και Υποθυρεοειδισμός

Αίτια υποθυρεοειδισμού

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι μια αυτοάνοση κατάσταση και το πιο συχνό αίτιο υποθυρεοειδισμού. Το ανοσοποιητικό σύστημα λανθασμένα στοχοποιεί και καταστρέφει το θυρεοειδή αδένα με αποτέλεσμα μειωμένη παραγωγή ορμονών. Συχνά είναι κληρονομική.

Η υπόφυση βρίσκεται στη βάση του κρανίου. Ελέγχει λειτουργίες διαφόρων αδένων του οργανισμού, συμπεριλαμβανομένου και του θυρεοειδούς. Παράγει μια ορμόνη, την TSH, η οποία διεγείρει το θυρεοειδή να παράγει ορμόνες. Εαν υπάρχει βλάβη και δεν παράγεται αρκετή, τότε και ο θυρεοειδής θα παράγει λιγότερο και ως αποτέλεσμα θα έχουμε υποθυρεοειδισμό. Επίσης η φλεγμονή του αδένα και λήψη φαρμάκων μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα χαμηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών.

Η θεραπεία συνήθως είναι λήψη ορμονών σε μορφή χαπιών. Μετά από μερικές εβδομάδες υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων.

Αίτια Υπερθυρεοειδισμού

Η νόσος του Graves είναι η πιο συνήθης αιτία αύξησης των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών. Πρόκειται για αυτοάνοση κατάσταση κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα στοχοποιεί το θυρεοειδή αδένα και ενεργοποιείται αύξηση της παραγωγής ορμονών. Ο εξόφθαλμος είναι ένα από τα χαρακτηριστικά της νόσου.

Άλλα αίτια υπερθυρεοειδισμού είναι όζοι του θυρεοειδούς οι οποίοι παράγουν υψηλές ποσότητες ορμονών, οδηγώντας σε αυτή την κατάσταση. Αυτοί μπορεί να είναι ψηλαφητοί, ορατοί ή να ανιχνεύονται μόνο με υπερηχογράφημα.

Η θεραπεία συνήθως είναι η λήψη ειδικών αντιθυρεοειδικών φαρμάκων.
Η χειρουργική αφαίρεση του αδένα συνιστάται σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη φαρμακευτική αγωγή ή σε περιπτώσεις μεγάλης διόγκωσης του αδένα. Μετά από αυτή γίνεται λήψη ορμονών υπό τη μορφή χαπιών εφ’ όρου ζωής.

Όζοι του Θυρεοειδούς αδένα

Ο Όζος του θυρεοειδούς αφορά ογκόμορφη αλλοίωση, ενώ το αίτιο της εμφάνισής του δεν είναι σαφές. Έχουν γίνει συσχετισμοί με την οικογενειακή προδιάθεση, την ακτινοβολία στον τράχηλο και την έλλειψη ιωδίου. Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι τόσο συχνοί που μισοί τουλάχιστον ασθενείς που εξετάζονται έχουν ένα, χωρίς να το γνωρίζουν ή να είναι συμπτωματικοί. Η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία, ενώ είναι συχνότεροι στις γυναίκες με ποσοστό καρκίνων περίπου 5-10%. Στους άνδρες είναι πιο σπάνιοι, ωστόσο η πιθανότητα καρκίνου είναι διπλάσια από αυτή των γυναικών.

Η πιθανότητα κακοήθειας όζου του θυρεοειδούς είναι μικρότερη από 10% και ποικίλει με την ηλικία, το φύλο, την έκθεση σε ακτινοβολία και άλλους παράγοντες. Η πλειοψηφία είναι καλοήθη αδενώματα, ωστόσο ακόμη και αν η πιθανότητα κακοήθειας είναι μικρή πρέπει να λαμβάνονται κατάλληλα μέτρα για την έγκαιρη και σωστή διάγνωση και θεραπεία.

Οι όζοι του θυρεοειδούς μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί (πολυοζώδης βρογχοκήλη). Εαν ο όζος περιέχει υγρό ή αίμα ονομάζεται κύστη και εαν παράγει ανεξέλεγκτα θυρεοειδική ορμόνη ονομάζεται αυτόνομος.

Μπορεί να προκαλέσουν υπερθυρεοειδισμό ενώ σπανιότερα μπορεί να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό.

Οι μονήρεις όζοι συνήθως αφορούν καλοήθεις κύστεις ή θυλακιώδη αδενώματα. Τα Hurtle Cell αδενώματα είναι συνήθως καλοήθη και σε ποσοστό 25% κακοήθη.

Οι καρκινικοί όζοι ταξινομούνται ανάλογα με τα κύτταρα που περιέχουν σε Θηλώδη, Θυλακιώδη, Χαμηλής διαφοροποίησης ή αναπλαστικά, Λέμφωμα (καρκίνος του ανοσοποιητικού) και Μεταστάσεις (μαστός, νεφρός).

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς δεν είναι συνήθης και αποτελεί συνήθως έναν από τους τύπους με τα μικρότερα ποσοστά θνητότητας. Μόνο 5% των όζων του θυρεοειδούς είναι κακοήθεις και ίαση επιτυγχάνεται με θυρεοειδεκτομή και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο Ι131.

Η πλειοψηφία των όζων του θυρεοειδούς δεν προκαλούν συμπτωματολογία. Αυτή μπορεί να προκληθεί εαν ο όζος είναι λειτουργικός, δηλαδή παράγει πολλή ορμόνη προκαλώντας υπερθυρεοειδισμό. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις αναφέρεται πόνος στην περιοχή με αντανάκλαση στο αυτί και τη γνάθο, δυσκαταποσία λόγω πίεσης στον οισοφάγο, δυσχέρεια στην αναπνοή λόγω πίεσης στην τραχεία. Σπανιότερα προκαλούν βράγχος φωνής λόγω πίεσης στο λάρυγγα.

Η αρχική προσέγγιση του ασθενούς με όζο του θυρεοειδούς αποτελείται από τη λήψη πλήρους προσωπικού και οικογενειακού ιστορικού και την κλινική εξέταση. Η σημαντικότερη εξέταση είναι το υπερηχογράφημα όπου αξιολογούνται το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά του όζου όπως η σύστασή του και το αν ειναι κινητός, επώδυνος ή όχι. Το σπινθηρογράφημα δεν είναι χρήσιμο για την διάγνωση κακοήθειας. Τα περισσότερα καρκινώματα παρουσιάζονται ως «ψυχροί» όζοι (δεν προσλαμβάνουν το ραδιοφάρμακο). Το ίδιο συμβαίνει και με τα περισσότερα καλοήθη οζίδια, αν και οι θερμοί όζοι είναι σχεδόν πάντοτε καλοήθεις. Η βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNAC) αποδείχτηκε η πιο αξιόπιστη εξέταση διάγνωσης ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς, μειώνοντας σημαντικά τον αριθμό των ασθενών που οδηγούνται στο χειρουργείο.

Κάθε ασθενής με ψηλαφητό όζο θυρεοειδούς είναι υποψήφιος για παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNAC). Θα πρέπει να υποβληθεί στο συνήθη εργαστηριακό έλεγχο για να διαπιστωθεί εαν αυτή είναι όντως απαραίτητη. Ένα ψηλαφητό οζίδιο είναι συνήθως τουλάχιστον 1εκ σε διάμετρο, επομένως έχει δυνητικά κλινική σημασία.

Η θεραπεία με θυροξίνη αποτελεί σήμερα αμφιλεγόμενη τακτική καθώς είναι λίγες μόνο οι περιπτώσεις στις οποίες επέρχεται μείωση του μεγέθους των όζων και κυρίως όταν αυτοί είναι μικροί.

Η παρακολούθηση των καλοήθων όζων του θυρεοειδούς, οι οποίοι έχουν ταυτοποιηθεί με παρακέντηση, γίνεται με υπερηχογράφημα ανά τακτά διαστήματα και προσδιορισμό επιπέδων των ορμονών με εξέταση του αίματος (6 ή 12 μήνες αναλόγως την περίπτωση). Σε περίπτωση που αυτοί αλλάζουν σε χαρακτηριστικά όπως η αύξηση του μεγέθους ή της σύστασής τους επαναλαμβάνεται η παρακέντηση.
Εάν ένας όζος είναι “θερμός” και υπερλειτουργεί αυτόνομα ή πρόκειται για τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη τότε η θεραπεία που ενδείκνυται είναι η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική αφαίρεση του όζου.

Ευρήματα τα οποία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας (ενδείξεις παρακέντησης όζου του θυρεοειδούς – FNAC)

  • Η κύρια ένδειξη της FNAC είναι ένας μονήρης όζος ή ένα κυρίαρχο οζίδιο σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης. Μόνο ένα μικρό ποσοστό οζιδίων είναι κακοήθη (περίπου 5%).
  • Συμπαγής, σκληρής σύστασης όζος.
  • Δυσκολία στην κατάποση ή βράγχος φωνής.
  • Μέγεθος >4-5εκμ. Μεγάλοι κυρίαρχοι όζοι είναι πιθανότερο να είναι κακοήθεις. Λίγοι όμως από αυτούς αποκτούν μέγεθος μεγαλύτερο των 4εκμ προτού γίνουν αντιληπτοί. Σήμερα συνιστάται βιοψία των κατ’ εξοχήν συμπαγών όζων οι οποίοι είναι μεγαλύτεροι από 10mm, χωρίς αυτό να εξαιρεί μικρότερους οι οποίοι είναι “ύποπτοι” υπερηχογραφικά.
  • Ταχεία αύξηση σε μέγεθος του όζου.
  • Μεγαλύτερη διάμετρος στον εγκάρσιο από ότι στον επιμήκη άξονα.
  • Ψαμμωματώδεις αποτιτανώσεις. Μικροαποτιτανώσεις
  • Μονήρης ψυχρός όζος στο σπινθηρογράφημα με κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας που φτάνει το 15%.
  • Σταθερός, ανώμαλου σχήματος και μη κινητός θυρεοειδής αδένας. Τα ανώμαλα και ασαφή όρια υποδηλώνουν κακοήθεια αλλά μπορεί ωστόσο να ανευρίσκονται και στους καλοήθεις όζους.
  • Ιστορικό ακτινοβόλησης του τραχήλου, ειδικά στην παιδική ηλικία. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος 20 χρόνια μετά την ακτινοβολία και παραμένει υψηλός για τα επόμενα 20 χρόνια.
  • Σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινούς νεοπλασίας ΜΕΝ με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς
    – FMTC: Οικογενές
    – MEN IIA και IIB: Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης φαιοχρωμοκυττώματος
    – MEN IIA: Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αδενώματος ή υπερπλασίας των αραθυρεοειδών.
  • Αυξημένες τιμές καλσιτονίνης.
  • Ηλικία 60 ετών ή άντρας με μονήρη όζο. Καλοήθεις όζοι είναι σπάνιοι στα παιδιά και ακόμη σπανιότεροι στους άνδρες.
  • Κεντρική και περιφερική αγγείωση επιβαρύνει την πρόγνωση. Έντονη και άναρχη αγγείωση μετά από αύξηση του ποσοστού κάλυψης (αγγειοβρίθειας) σε επαναλαμβανόμενες εξετάσεις (Q Analysis).
  • Συνοδός σύστοιχη με την αλλοίωση τραχηλική λεμφαδενοπάθεια.
  • Φυσιολογική ή αυξημένη τιμή TSH.

Ευρήματα τα οποία είναι ενδεικτικά καλοήθους όζου ο οποίος θα πρέπει να αντιμετωπισθεί συντηρητικά ή να αγνοηθεί (αντενδείξεις FNAC)

  • Εκτεταμένη κυστική εκφύλιση είναι ενδεικτική καλοήθειας. Σχεδόν όλες αυτές οι αλλοιώσεις είναι αποτέλεσμα εκφύλισης καλοήθους υπερπλαστικού όζου ή αδενώματος.
  • Μικρές κύστεις μεγέθους
  • Το τεχνητό σφάλμα της ουράς κομήτη στο υπερηχογράφημα προκαλείται από το ενσφηνωμένο κολλοειδές. Η παρουσία του είναι ενδεικτική καλοήθους αλλοιώσεως η οποία περιέχει κολλοειδές σε αφθονία.
  • Ομοιογενείς υπερηχογενείς αλλοιώσεις σπάνια είναι κακοήθεις. Σχεδόν όλες οι κακοήθειες (και οι περισσότεροι καλοήθεις όζοι) είναι υπόηχοι ή ισόηχοι ως προς το παρέγχυμα του θυρεοειδούς.
  • Οι περιφερικές δακτυλιοειδείς αποτιτανώσεις δίκην κελύφους αυγού είναι ενδεικτικές καλοήθους αλλοιώσεως.
  • Σε περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού και ειδικά με αυξημένη δραστηριότητα στο σπινθηρογράφημα (θερμοί όζοι) αναφέρεται εξαιρετικά χαμηλή συχνότητα κακοήθειας.
  • Χαμηλή τιμή TSH. Σύσταση για έλεγχο με σπινθηρογράφημα και συσχετισμός των ευρημάτων με την υπερηχογραφική εικόνα.
  • Μη συνεργάσιμος ασθενής.
  • Σοβαρή αιμορραγική προδιάθεση. Συνήθως είναι σχετικά ασφαλές να γίνεται η παρακέντηση σε ασθενείς που λαμβάνουν συνήθεις δόσεις ασπιρίνης, μη στεροϊδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ή προφυλακτικές δόσεις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης. Ωστόσο, οι ασθενείς που λαμβάνουν προφυλακτικές δόσεις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη θα πρέπει να τη διακόψουν τουλάχιστον 8 ώρες πριν την εξέταση. Οι απόψεις για ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτικές δόσεις ηπαρίνης ή βαρφαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, διϊστανται. Ακόμη δεν υπάρχουν σαφείς πληροφορίες για ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με φάρμακα όπως η Κλοπιδογρέλη (Plavix). Μια σχετικά ασφαλής προσέγγιση θα ήταν να γίνει διακοπή του φαρμάκου σε αυτούς τους ασθενείς για 3-5 μέρες, πάντα σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό. Σε άλλη περίπτωση γίνεται χρήση όσο το δυνατόν πιο λεπτής βελόνης και περιορίσμός του αριθμού των παρακεντήσεων εις βάρος του αποτελέσματος.
  • Ενδοθυρεοειδική αιμορραγία με απόφραξη της αεροφόρου οδού (εξαιρετικά σπάνια).

 

Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση όζου του Θυρεοειδούς Αδένα (US-FNAC)

Η καθοδηγούμενη παρακέντηση θυρεοειδικών όζων με χρήση υπερήχων US-Guided FNAC αποτελεί ελάχιστα επεμβατική μέθοδο για εξέταση εξωτερικών ασθενών, με σκοπό τη λήψη υλικού για επεξεργασία και έλεγχο από ειδικό Ιατρό Κυτταρολόγο. Η παρακέντηση διενεργείται από ειδικό Ιατρό Ακτινολόγο με εξειδίκευση στο Υπερηχογράφημα της εν λόγω περιοχής, καθώς και ειδική γνώση της κατεύθυνσης της βελόνης μέσω υπερήχων ούτως ώστε να γίνει λήψη υλικού από συγκεκριμένη περιοχή του όζου.
Σκοπός της εξέτασης είναι η ανίχνευση καρκίνου σε όζο, η επιλογή θεραπευτικής αγωγής, η κένωση επώδυνων κυστών ή η έγχυση εντός αυτών φαρμάκων για τη συρρίκνωσή τους.

Η διαδικασία γίνεται στο ιατρείο ή ακόμη και στο χώρο του ασθενούς εαν αυτός δεν μπορεί να μετακινηθεί. Διαρκεί περίπου 20 λεπτά, ενώ η κάθε παρακέντηση λίγα μόνο δευτερόλεπτα. Ζητείται από τον ασθενή να παραμείνει ακίνητος, να μην καταπίνει και αν είναι δυνατόν να κρατά την αναπνοή του για λίγα δευτερόλεπτα. Αυτό γίνεται για την αποφυγή τραυματισμού των ευαίσθητων δομών του τραχήλου. Κατά την αφαίρεση της βελόνας πιέζεται η συγκεκριμένη περιοχή για την αποφυγή της αιμορραγίας. Μπορεί να επαναληφθεί κατά την κρίση του ιατρού όσες φορές χρειαστεί ούτως ώστε να επιτευχθεί επάρκεια δείγματος.

Το δείγμα εγχύεται σε αντικειμενοφόρες πλάκες και γίνεται επίστρωσή του. Επίσης γίνεται και ξέπλυμα του υπόλοιπου της σύριγγας και της βελόνης σε ειδικό υγρό. Αυτά αποστέλλονται σε Ιατρό Κυτταρολόγο ο οποίος θα τα εκτιμήσει. Γίνονται ειδικές χρώσεις κατά Παπανικολάου καθώς και May Grunwald.

Η απάντηση είναι συνήθως διαθέσιμη εντός 24ώρου. Σπανιότατα και εαν το υλικό δεν είναι επαρκές θα πρέπει να επαναληφθεί η διαδικασία, συνήθως όχι νωρίτερα από διάστημα ενός μήνα.

Η κατάταξη του δείγματος από την απάντηση του Κυτταρολόγου είναι καθοριστική για την περαιτέρω αντιμετώπιση. Το δείγμα μπορεί να είναι καλόηθες, κακόηθες, ύποπτο ή ακαθόριστο. Η πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων είναι μικρή (<5%) και έχει να κάνει με το σημείο της παρακέντησης και τον τρόπο επίστρωσης και διαχείρισης των πλακιδίων. Ίδια ποσόστωση αναφέρεται και σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα που μπορεί να οφείλονται σε εκφυλισμένα ή άτυπα κύτταρα.

Οι επιπλοκές είναι σπανιότατες και αφορούν αιμορραγία – αιμάτωμα, οίδημα, άλγος ή και πυρετό. Μπορεί να τεθούν ψυχρά επιθέματα στην περιοχή και να γίνει λήψη απλών αναλγητικών. Σε περίπτωση οιδήματος ή άλγους που εμμένει, ο ασθενής πρέπει να συμβουλευτεί τον ιατρό.

Για την ιστορία, η FNAC στον θυρεοειδή εισήχθη από το Nils Soderstrom το 1952 στο Πανεπιστήμιο Karolinska της Στοκχόλμης. Η συνολική ευαισθησία είναι περίπου 83% και η ειδικότητα περίπου 92%.

Με την ίδια διαδικασία, τελευταία και με τη χρήση ραδιοκυμάτων (RFAblation) γίνεται η θεραπεία καλόηθων, μεγάλων αδενωμάτων τα οποία έχουν επιβεβαιωθεί μετά από 3 τουλάχιστον παρακεντήσεις FNAC.

Τεχνική της παρακέντησης

H παρακέντηση διενεργείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και το λαιμό σε υπερέκταση. Γίνεται καθαρισμός της περιοχής με αντισηπτικό και απλώνεται ειδική αποστειρωμένη γέλη που περιέχει συνήθως ξυλοκαϊνη, ένα τοπικό αναισθητικό.

Μια λεπτή βελόνα (22-23G) εισάγεται στην περιφέρεια και στο εσωτερικό του οζιδίου, από το οποίο γίνονται λήψεις δειγμάτων. Ζητείται από τον/την ασθενή να μην καταπίνει, κουνιέται ή μιλάει κατά τη διάρκεια της διαδικασίας η οποία διαρκεί μόλις λίγα δευτερόλεπτα. Η χρήση πολύ λεπτής βελόνης καθιστά την εξέταση ανώδυνη και ελαχιστοποιεί την αιμορραγία, αποφεύγοντας έτσι την επιβάρυνση του δείγματος με αίμα και επομένως βελτιώνοντας την ποιότητά του. Διενεργείται τουλάχιστον 2-3 φορές σε κάθε όζο και το δείγμα αξιολογείται για επάρκεια. Αν παρακεντείται κύστη, θα πρέπει να γίνει δειγματοληψία της εναπομείνουσας συμπαγούς περιοχής ενώ το αναρροφηθέν υγρό θα φυγοκεντρηθεί. Εάν το οζίδιο έχει αποτιτανώσεις ή ίνωση, μπορεί να γίνει επαναληπτική παρακέντηση με πιο χονδρή βελόνη 21G.

Παλαιότερα αναφέρεται και χρήση πιο χονδρής βελόνης βιοψίας, μέθοδος που δεν χρησιμοποιείται πια (Core Needle Biopsy με χρήση βελόνης 14-18G)

fnab

Πως γίνεται μακροχρόνια η παρακολούθηση ασθενών με όζους θυρεοειδούς;

Δεν υπάρχουν  ειδικές εξετάσεις στο αίμα που να διαχωρίζουν τους καλοήθεις από τους κακοήθεις όζους τους θυρεοειδούς εκτός από την τιμή της καλσιτονίνης, η οποία θα πρέπει να προσδιορίζεται οπωσδήποτε σε περιπτώσεις με οικογενειακό ιστορικό μυελώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Η χρησιμότητα της ωστόσο ως εξέταση ρουτίνας είναι ακόμα υπό συζήτηση ενώ προτείνεται σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση για πολυοζώδη  βρογχοκήλη προκειμένου να αποφύγουν τον κίνδυνο μιας ανεπαρκούς χειρουργικής αντιμετώπισης. Ο κυτταρολογικός έλεγχος με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNAC) είναι η πιο ακριβής μέθοδος για την εκτίμηση των όζων του θυρεοειδούς. Η μέθοδος είναι απλή και ασφαλής με λιγότερα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα όταν γίνεται κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση. Κάθε μονήρης όζος ή όζοι που είναι πάνω από 1 εκατοστό (και δεν είναι «θερμοί») θα πρέπει να παρακεντηθούν.  Σε περίπτωση πολλών όζων παρόμοιου μεγέθους >1εκ η παρακέντηση θα πρέπει να περιοριστεί σε εκείνους που έχουν ύποπτα στοιχεία για κακοήθεια στο υπερηχογράφημα. Μπορεί να χρειασθεί να κάνουμε βιοψία και σε μικρότερους όζους (<1εκ) αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο, όπως  ύποπτα ευρήματα στο υπερηχογράφημα, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς ή ιστορικό προηγούμενης ακτινοθεραπείας στην περιοχή του λαιμού. Η παρακέντηση μπορεί να χρειασθεί να επαναληφθεί εάν ο όζος που έχουμε ήδη παρακεντήσει συνεχίζει να μεγαλώνει ή αν στην πρώτη βιοψία το υλικό δεν ήταν επαρκές.

Υπάρχει θεραπεία των ασθενών με όζους στον θυρεοειδή;

Οι όζοι του θυρεοειδούς που έχουν χαρακτηρισθεί ως καλοήθεις χρειάζονται παρακολούθηση με κλινική εξέταση, υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και προσδιορισμό της TSH κάθε  6-12 μήνες μετά την αρχική βιοψία.  Εάν  ένας όζος αυξάνεται γρήγορα ή εμφανίζει ύποπτα χαρακτηριστικά  κατά την ψηλάφηση είτε μετά από έλεγχο με υπερηχογράφημα, η  παρακέντηση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται.   Όλοι οι όζοι με αυξημένη υποψία για κακοήθεια πρέπει να χειρουργούνται με ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η συμπληρωματική θεραπεία με χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου.
Εάν ένας όζος είναι «θερμός» και υπερλειτουργεί αυτόνομα ή πρόκειται για τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη τότε η θεραπεία που ενδείκνυται είναι η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού με  αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική αφαίρεση του όζου.

Πως θα πρέπει να αντιμετωπίζονται οι έγκυες γυναίκες με όζους θυρεοειδούς;

Η εκτίμηση των όζων είναι ίδια όπως και στις μη έγκυες  γυναίκες, με εξαίρεση το σπινθηρογράφημα το οποίο αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη. Εάν η εξέταση ενός όζου με βιοψία δείξει στοιχεία κακοήθειας και η διάγνωση γίνει στην αρχή της εγκυμοσύνης, τότε παρακολουθείται υπερηχογραφικά και εφόσον μεγαλώνει σημαντικά σε μέγεθος συστήνεται  χειρουργείο  στο 2ο τρίμηνο, πριν από την 24η εβδομάδα κύησης, που ο  κίνδυνος της  αποβολής είναι μικρότερος. Εάν ο όζος παραμένει σταθερός μέχρι το μέσον της κύησης ή η διάγνωση γίνει στο 3ο τρίμηνο, η επέμβαση μπορεί να προγραμματισθεί αμέσως μετά τον τοκετό αφού δεν φαίνεται να  επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα. Όσον αφορά την επίδραση της εγκυμοσύνης στους όζους του θυρεοειδούς έχει βρεθεί από μελέτες αύξηση του μεγέθους όζων που προϋπάρχουν καθώς και ανάπτυξη νέων όζων, πιθανόν λόγω της ανεπάρκειας ιωδίου που συμβαίνει συχνά κατά την κύηση.

Επείγοντα περιστατικά       6944 272766